orthopédie et réhabilitation

Le point sur le pied diabétique

Avant la découverte de l’insuline en 1921, le diabète sucré de type I (d’apparition précoce) était invariablement d’une issue fatale et, de ce fait, ne restait guère plus qu’une curiosité médicale. Même de nos jours, ce type de diabète ne représente que 10% des cas diabétiques. Toutefois, au cours des dernières décennies, les modes de vie se sont modifiés et cela a amené une nette augmentation du diabète de type II (associé à l’obésité). Cette augmentation est en relation directe avec une alimentation à hautes calories combinée à un manque d’exercice physique, ce dernier étant la conséquence d’un accroissement du travail mécanisé. En 1985, il y avait approximativement 30 millions de personnes au monde souffrant d’un diabète.

En l’an 2000, ce sont 171 millions de personnes, soit 2,8% de la population mondiale qui en étaient affectées. Il est estimé que ce nombre continuera à monter jusqu’à atteindre 4% de la population mondiale, ou 366 millions de personnes, d’ici l’an 2030. Dans les pays en voie de développement, où les changements de mode de vie précités surviennent plus rapidement, il est estimé que l’accroissement atteindra les 150%. Le pré-diabète, défini comme une intolérance partielle au glucose, est également directement lié à l’obésité induite par une alimentation à hautes calories et à un manque d’exercice physique. En 2003 sa prévalence était de 314 millions de personnes, avec un accroissement estimé à 472 millions d’ici l’an 2025. En l’absence d’une prévention efficace, environ 70% des personnes pré-diabétiques développeront un diabète de type II.

Complications les plus fréquentes du diabète sucré à long terme

L’élévation chronique de la glycémie plasmatique affecte profondément la circulation micro-vasculaire et la circulation macro-vasculaire. Les maladies micro-vasculaires engendrent une baisse de l’acuité visuelle (rétinopathie), une insuffisance rénale (néphropathie) et une perte de la sensibilité protectrice de la force musculaire, ainsi que de la transpiration des pieds et des mains (polyneuropathie). Les maladies macro-vasculaires sont associées à une incidence accrue d’accidents cérébraux vasculaires, d’occlusions coronariennes et à une dévascularisation périphérique. Toutes ces complications vasculaires, directes ou indirectes, affectent la gestion des problèmes du pied diabétique.

La neuropathie sensitive est le facteur unique le plus important dans le développement des ulcères qui, à leur tour, amèneront à une infection du pied, à une amputation aussi bien qu’à des fractures neuropathiques et à des entorses du mi-pied (neuropathie de Charcot). La perte de la sensibilité protectrice peut être confirmée par l’incapacité du patient de distinguer les filaments de Semmes-Weinstein de 10 gm au niveau de n’importe quelle partie du pied. La neuropathie motrice provoque la paralysie des muscles intrinsèques et une mise en griffe des orteils, ainsi qu’une proéminence plantaire secondaire des têtes métatarsiennes. Dans un 2ème temps, la paralysie des fléchisseurs dorsaux du pied entraîne un pied tombant avec un steppage et une contracture secondaire des muscles du mollet. La neuropathie autonome induit une perte de la fonction sudo-motrice (sudation) et un shunt artério-veineux au niveau du pied. Des fissures, ou rhagades, se comportent comme des portes d’entrée pour une infection qui se développe par la suite dans la peau très sèche, alors que le shunt A-V artério-veineux décroît la perfusion d’oxygène au niveau de la peau, ce qui entrave la guérison de l’ulcère.

Identification des personnes diabétiques à risque de développer un mal perforant plantaire

Il a été estimé qu’un ulcère non traumatique du pied précédait dans 85% des cas une amputation du membre inférieur chez les personnes souffrant d’un diabète. Il a également été estimé que plus de 75% de ces amputations auraient pu être évitées si on avait identifié les personnes à risque d’ulcération et qu’on les avait instruites quant aux soins préventifs des pieds.

Quatre catégories à risque d’ulcération ont pu être identifiées en se basant sur des recherches scientifiques. Chacune d’elles est liée à un plan de gestion.

• Catégorie 0
  Ces patients ont maintenu une sensation protectrice et un flux sanguin normal aux pieds. Bien que des déformités des pieds puissent être présentes, ils n’ont pas encore développé d’ulcère. Une éducation de base pour prévenir la perte de sensibilité par un contrôle sévère du taux de glycémie, des conseils sur le choix de chaussures confortables et un contrôle annuel des pieds devraient suffire.
• Catégorie 1
  Ces patients ont un risque accru d’un mal perforant plantaire en raison d’une perte de la sensibilité protectrice bien que ce groupe de patients ne présente pas de déformité des pieds. Une éducation étendue concernant la prévention de lésion traumatique avec, parmi d’autres mesures, le port constant de chaussures de protection est essentiel. Les chaussures doivent être soigneusement adaptées et munies de supports multi-densité afin d’éviter des points d’hyperpression et de cisaillement. Ces patients nécessitent un contrôle prophylactique tous les six mois.
• Catégorie 2
  Ces patients présentent un certain degré de déformité aux pieds en plus de la perte de la sensibilité protectrice d’où un risque accru d’ulcérations. Selon le degré de la déformité, ils nécessitent des chaussures sur mesure, munies de supports. Un contrôle tous les 3 ou 4 mois est important aussi bien pour un examen attentif des pieds que pour une éducation plus stricte.
• Catégorie 3
  Ces patients ont un plus haut risque de perte d’un ou des deux pieds qui sont insensibles et déformées. En plus d’avoir déjà eu dans le passé un mal perforant plantaire, ils peuvent également présenter une diminution de la perfusion des pieds. Si un ulcère est présent, une semelle est requise pour permettre une décharge de la zone ulcérée durant la phase de guérison. Ces patients doivent être revus toutes les 2 à 3 semaines jusqu’à la guérison de l’ulcère. Par la suite un contrôle tous les mois, puis tous les deux mois est conseillé.